A Terceira Tuma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento a recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a
cobertura do tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – para
pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso
integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede
credenciada.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, comentou que,
embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado (EREsp 1.889.704), manteve decisão da Terceira Turma que concluiu ser
abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para
tratamento de TEA.
A ministra destacou que, após várias manifestações
da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os
portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora
publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras
de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade
da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para
transtornos globais de desenvolvimento.
TJSP reincluiu musicoterapia no tratamento
multidisciplinar
No caso julgado agora, o beneficiário, menor de
idade, ajuizou ação contra a Amil pretendendo a cobertura do tratamento
multidisciplinar prescrito, sem limite de sessões, bem como o reembolso
integral das despesas.
O juízo de primeira instância atendeu o pedido
quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que
foi reincluída pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no julgamento
da apelação.
No recurso ao STJ, a Amil alegou que os tratamentos
não tinham cobertura contratual nem constavam da RN 465/2021 da ANS, e
contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não
credenciadas.
ANS afastou exigência para várias coberturas
Em relação à musicoterapia, a relatora apontou que
ela foi incluída no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de
Práticas Integrativas e Complementares, e a ocupação de musicoterapeuta foi
reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento
multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde,
quando prescrita pelo médico.
Nancy Andrighi apontou ainda que, ao editar a RN
541/2022, a ANS alterou a RN 465/2021 (mencionada pela Amil em seu recurso)
para revogar as condições exigidas para a cobertura obrigatória de psicólogos,
fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Diante do entendimento jurisprudencial do STJ e das
diretrizes adotadas pela ANS, a ministra endossou a decisão do TJSP de impor ao
plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluída a
musicoterapia.
Reembolso integral só com violação de contrato,
ordem judicial ou norma da ANS
A ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou
no fato de as terapias prescritas não constarem no rol da ANS, não havendo, à
época, determinação expressa que obrigasse as operadoras de saúde a custeá-las.
Na avaliação da relatora, não caracteriza
inexecução do contrato – a qual justificaria o reembolso integral – a recusa de
cobertura amparada em cláusula contratual que tem por base as normas da ANS.
Como os fatos foram anteriores à RN 539/2022, a ministra decidiu que a Amil só
terá de reembolsar integralmente as despesas se tiver descumprido a liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será nos
limites da tabela da operadora.
"A inobservância de prestação assumida no
contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a
violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de
indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa
indevida de cobertura", concluiu.
Leia o acórdão no REsp 2.043.003.
